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City of Northampton Mail -368 Burts Pit Rd Addition https://mail.google.com/mail/u/0/?ui=2&ik=39211afc3d&view=pt&se...
' sY Charles Miller<cmiller @northamptonma.gov>
368 Burts Pit Rd Addition
1 message
Sarah LaValley<slavalley @northamptonma.gov> Tue,May 20,2014 at 1:12 PM
To:Charles Miller<cmiller @northamptonma.gov>
Hi Chuck-
This project was reviewed by the Conservation Commission and is all set for a building permit.
Sarah I.LaValley
Conservation,Preservation and Land Use Planner
City of Northampton
Office of Planning and Sustainability
210 Main Street,Room 11
Northampton MA,oio6o
413-587-1263
(City of Northampton E-mail is a public record except when it falls under one of the specific statutory
exemptions.)
1 of 1 5/20/2014 3:34 PM
The Commonwealth of Massachusetts
o Department of Industrial Accidents
Office of Investigations
600 Washington Street
Boston,Mass. 02111
www mass mov/dia
Workers' Compensation Insurance Affidavit: General Businesses
Applicant information: Lance Hodes Please PRINT legibly
Business/Organization Name: Haydenville Woodworking&Design Inc
Address: P.O. Box 1070
City/State/Zip: Amherst, MA 01004 (413)665-7402
Are you an employer? Check the appropriate box: Business Type(Required):
1. X I am an employer with_6_employees(full 8. Retail
and/or part-time)*
1 9. Restaurant/Bar/Eating Establishment
3. I am a sole proprietor or partnership and have no
employees working for me in any capacity. 10. Office and/or Sales(incl.real estate,auto,etc.)
[No workers' comp. insurance required]
11. Non-profit
4. We are a corporation and its officers have
exercised their right of exemption per c. 152, §1(4), 12. Entertainment
and we have no employees. [No workers' comp
insurance required]** 13. Manufacturing
5.
6. We are a non-profit organization, staffed by 14. Health Care
volunteers,with no employees. [No workers' comp.
insurance required] 15. X Other_Construction
7.
*Any applicant that checks box 41 must also fill out the section below showing their workers'compensation policy information.
**If the corporate officers have exempted themselves,but the corporation has other employees,a workers'compensation policy is required and such
an organization should check box#1.
I am an employer that is providing workers'compensation insurance for my employees. Below is the policy information.
Insurance Company name: A.I.M. Mutual Insurance Co. Insurer's
Address: 330 Whitney Ave.
City/State/Zip: Holyoke,MA 01040
Policy# or Self-ins. Lic. # WMZ8006257012014 Expiration Date: 7/6/2014
Attach a copy of the workers' compensation policy declaration page(showing the policy number and expiration date).
Failure to secure coverage as required under Section 25A of MGL c. 152 can lead to the imposition of criminal penalties of a fine up
to$1,500.00 and/or one-year imprisonment, as well as civil penalties in the form of a STOP WORK ORDER and a fine of up to
$250,000 a day against the violator. Be advised that a copy of this statement may be forwarded to the Office of Investigations of the
DIA for insurance coverage verification.
I do hereby certify under the pains and panaltiqs of perjury that the information provided above is true and correct
Signature i Date
Print Name Lance Hodes Phone#_(413)348-2733
Official use only. Do not write in this area to be completed by city or town official
City of Town: Permit/license#
Issuing Authority(circle one):
1.Board of Health 2.Building Department 3.City/Town Clerk 4.Licensing Board 5.Selectmen's Office 6.Other
Contact person: Phone#
SECTION 8-CONSTRUCTION SERVICES 7
8.1 Licensed Construction Supervisor: Not Applicable ❑
Name of License Holder: 1100E'S G.S — a yy 21f4
License Number
Address Expiration Date
3y8-.22 33
Si ure Telephone
9.Reaistered Home tmorovement Contractor: Not Applicable ❑
l/0 73P-
Company Name Registrations Number
/`{�Y�tNv,LtiG� wc�oA wo.Pl(/,0&7 04,S1GA) 1/t/c� &/s//y
Address Expiration Date
,c�oX /0 7 0 610094 Telephone Y/3 (,66'—?t6.2
SECTION 10-WORKERS'COMPENSATION INSURANCE AFFIDAVIT(M.G.L.c.152,§25C(6))
Workers Compensation Insurance affidavit must be completed and submitted with this application. Failure to provide this affidavit will result
in the denial of the issuance of the building permit.
Signed Affidavit Attached Yes....... 0-" No...... ❑
11. - Home Owner Exemption
The current exemption for"homeowners"was extended to include Owner-occupied Dwellings of one(1) or two(2)families
and to allow such homeowner to engage an individual for hire who does not possess a license,provided that the owner acts
as supervisor.CMR 780, Sixth Edition Section 108.3.5.1.
Definition of Homeowner:Person(s)who own a parcel of land on which he/she resides or intends to reside,on which there
is,or is intended to be,a one or two family dwelling,attached or detached structures accessory to such use and/or farm
structures. A person who constructs more than one home in a two-year period shall not be considered a homeowner.
Such"homeowner"shall submit to the Building Official,on a form acceptable to the Building Official,that he/she shall be
responsible for all such work performed under the building permit.
As acting Construction Supervisor your presence on the job site will be required from time to time, during and upon
completion of the work for which this permit is issued.
Also be advised that with reference to Chapter 152(Workers' Compensation) and Chapter 153 (Liability of Employers to
Employees for injuries not resulting in Death)of the Massachusetts General Laws Annotated,you may be liable for person(s)
you hire to perform work for you under this permit.
The undersigned"homeowner"certifies and assumes responsibility for compliance with the State Building Code,City of
Northampton Ordinances, State and Local Zoning Laws and State of Massachusetts General Laws Annotated.
Homeowner Signature
SECTION 5-DESCRIPTION OF PROPOSED WORK(check all applicable)
New House ❑ Addition Q✓ Replacement Windows Alteration(s) ❑ Roofing ❑
Or Doors
Accessory Bldg. ❑ Demolition ❑ New Signs [p] Decks [0 Siding[p] Other[o]
Brief Description of Proposed /0
Work: three season porch �J pc,'�
Alteration of existing bedroom Yes " No Adding new bedroom Yes x No
Attached Narrative Renovating unfinished basement Yes X No
Plans Attached Roll -Sheet
ea. If New house and or addition to existind housing,complete the'followina:
a. Use of building: One Family x Two Family Other
b. Number of rooms in each family unit: Number of Bathrooms
c. Is there a garage attached? no
d. Proposed Square footage of new construction. 143 Sf Dimensions 10-0 x 14-4
e. Number of stories? 1
f. Method of heating? none Fireplaces or Woodstoves Number of each
g. Energy Conservation Compliance. N/A Masscheck Energy Compliance form attached?
In. Type of construction wf
i. Is construction within 100 ft. of wetlands? R Yes No. Is construction within 100 yr. floodplain Yes No
j. Depth of basement or cellar floor below finished grade
k. Will building conform to the Building and Zoning regulations? Yes No .
I. Septic Tank City Sewer Private well City water Supply
SECTION 7a-OWNER AUTHORIZATION-TO BE COMPLETED WHEN
OWNERS AGENT OR CONTRACTOR APPLIES FOR BUILDING PERMIT
I, 'WAIAla ( Ck o v as Owner of the subject
property
hereby authoriz
to acF,t�n my behalf, in all mat rs relative to work authorized by this building permit application.
Signaturelof Owner I Date
1,
4v9svcle el-0,CS as Owne Authorized
--Age- hereby declare that the statements and information on the foregoing application are true and accurate,to the best o my no a ge
belief.
Signed under the pains and penalties of perjury.
Print Name
3 y /
Signatu of Owner/,gent Z Date
Section 4. ZONING All Information Must Be Completed. Permit Can Be Denied Due To Incomplete Information
Existing Proposed Required by Zoning
This column to be filled in by
Building Department
Lot Size 6-5
Frontage X/I v�0
Setbacks Front 30 3
Side L:�S R:r /�trr, L: v=S R: %L�
Rear /330
Building Height A0
Bldg. Square Footage % 2 f
Open Space Footage %
(Lot area minus bldg&paved 1' �� 5-1-
parking)
#of Parking Spaces y
Fill:
volume&Location
A. Has a Speciat Permit/Variance/Finding ever been issued for/on the site?
NO ® DONT KNOW 0 YES Q
IF YES, date issued: Fall o"r
IF YES: Was the permit recorded at the Registry of Deeds?
NO `.J DONT KNOW q) YES
IF YES: enter Book Page and/or Document#
B. Does the site contain a brook, body of water or wetlands? NO ® DONT KNOW 0 YES q)
IF YES, has a permit been or need to be obtained from the Conservation Commission?
Needs to be obtained ei Obtained ® , Date Issued:
C. Do any signs exist on the property? YES ® NO e
IF YES, describe size, type and location:
D. Are there any proposed changes to or additions of signs intended for the property? YES ® NO e
IF YES, describe size, type and location:
E. Will the construction activity disturb(clearing,grading,excavation,or filling)over 1 acre or is it part of a common plan
that will disturb over 1 acre? YES ® NO Q
IF YES,then a Northampton Storm Water Management Permit from the DPW is required.
Department use only
- City of Northampton Status of Permit:
Building Department Curb Cut/Driveway Permit
212 Main Street Sewer/Septic Availability
Room 100 Water/Well Availability
Northampton, MA 01060 Two Sets of Structural Plans
eiec ft, F-: , ° 4horle 413-587-1240 Fax 413-587-1272 Plot/Site Plans
—t one i
Other Specify
APPLICATION TO CONSTRUCT,ALTER,REPAIR,RENOVATE OR DEMOLISH A ONE OR TWO FAMILY DWELLING
SECTION 1 -SITE INFORMATION
1.1 Properly Address:
This section to be completed by office
,p
.�S S L3 k i P Map Lot Unit
Zone Overlay District
Elm St.District CB District
SECTION 2-PROPERTY OWNERSHIP/AUTHORIZED AGENT
2.1 Owner of Record:
Edward Ward&Cynthia Monahon
Name(Print) Current Mailing Address: 358 Burts Pit Rd. Florence,MA 01062
aAK /910 Telephone
Signa- tare �I
2.2 Authorized Agent:
Lstiu�E /+�Of�sES PC. 'OeK logo
Name(Print) Current Mailing Address:
`fi3 3Yb'-a 733
Signa ure Telephone
SECTION 3-ESTIMATED CONSTRUCTION COSTS
Item Estimated Cost(Dollars)to be Official Use Only
completed by ermit applicant
1. Building 35,610 (a) Building Permit Fee
2. Electrical 1,950 (b) Estimated Total Cost of
Construction from 6
3. Plumbing Building Permit Fee
4. Mechanical(HVAC)
5. Fire Protection
6. Total=0 +2+3+4+5) 37,560 Check Number 5
This Section For Official Use Only
Building Permit Number: Date
Issued:
Signature:
Building Commissioner/Inspector of Buildings Date
File#BP-2014-0949 hat✓—
APPLICANT/CONTACT PERSON HAYDENVILLE WOODWORKING&DESIGN INC C.0 N
ADDRESS/PHONE P O BOX 1070 AMHERST (413)253-3229 �� N
PROPERTY LOCATION 368 BURTS PIT RD 1 f�
MAP 30C PARCEL 046 001 ZONE SR(100)/WP(15)/
THIS SECTION FOR OFFICIAL USE ONLY:
PERMIT APPLICATION CHECKLIST
ENCLOSED REQUIRED DATE
ZONING FORM FILLED OUT
Fee Paid
Building Permit Filled out ._ : 0' :2 Q
Fee Paid
Typeof Construction: CONSTRUCT 10 X 14 THREE SEASON ROOM
New Construction
Non Structural interior renovations
Addition to Existing
Accesso1y Structure
Building Plans Included:
Owner/Statement or License 044314
3 sets of Plans/Plot Plan
THE FOLLOWING ACTION HAS BEEN TAKEN ON THIS APPLICATION BASED ON
INORMATIONRESENTED:
Approved Additional permits required(see below)
PLANNING BOARD PERMIT REQUIRED UNDER:§
Intermediate Project: Site Plan AND/OR Special Permit With Site Plan
Major Project: Site Plan AND/OR Special Permit With Site Plan
ZONING BOARD PERMIT REQUIRED UNDER: §
Finding Special Permit Variance*
Received&Recorded at Registry of Deeds Proof Enclosed
Other Permits Required: W r L A
Curb Cut from DPW Water Availability Sewer Availability FA a i C RP Ff,
Septic Approval Board of Health Well Water Potability Board of Health Q WiTheJ
Permit from Conservation Commission Permit from CB Architecture Committee .70
mm
Permit from Elm Street Commission Permit DPW Storm Water Management
elay op
5"- �-/y
Signature o Buildi g icial Date
Note: Issuance of a Zoning permit does not relieve a applicant's burden to comply with all zoning
requirements and obtain all required permits from Board of Health,Conservation Commission,Department
of public works and other applicable permit granting authorities.
*Variances are granted only to those applicants who meet the strict standards of MGL 40A. Contact Office of
Planning&Development for more information.
368 BURTS PIT RD BP-2014-0949
GIs#: COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS
Map:Block: 30C-046 CITY OF NORTHAMPTON
Lot: -001 PERSONS CONTRACTING WITH UNREGISTERED CONTRACTORS
Permit: Building DO NOT HAVE ACCESS TO THE GUARANTY FUND (MGL c.142A)
Category: ADDITION BUILDING PERMIT
Permit# BP-2014-0949
Project# JS-2014-001646
Est. Cost: $37560.00
Fee: $222.00 PERMISSION IS HEREBY GRANTED TO:
Const. Class: Contractor: License:
Use Group: HAYDENVILLE WOODWORKING & DESIGN INC 044314
Lot Size(sq. ft.): 221720.40 Owner: MONAHON CYNTHIA&EDWARD WARD
Zoning: SR(100)/WP(15)/ Applicant: HAYDENVILLE WOODWORKING & DESIGN INC
AT. 368 BURTS PIT RD
Applicant Address: Phone: Insurance:
P O BOX 1070 (413)253-3229 Workers Compensation
AMHERSTMA01004 ISSUED ON.512112014 0:00:00
TO PERFORM THE FOLLOWING WORK.CONSTRUCT 10 X 14 THREE SEASON ROOM
POST THIS CARD SO IT IS VISIBLE FROM THE STREET
Inspector of Plumbing Inspector of Wiring D.P.W. Building Inspector
Underground: Service: Meter:
Footings:
Rough: Rough: House# Foundation:
Driveway Final:
Final: Final:
Rough Frame:
Gas: Fire Department Fireplace/Chimney:
Rough: Oil: Insulation:
Final: Smoke: Final:
THIS PERMIT MAY BE REVOKED BY THE CITY OF NORTHAMPTON UPON VIOLATION OF
ANY OF ITS RULES AND REGULATIONS.
Certificate of Occupancy Signature:
FeeType: Date Paid: Amount:
Building 5/21/2014 0:00:00 $222.00
212 Main Street,Phone(413)587-1240,Fax: (413)587-1272
Louis Hasbrouck—Building Commissioner